正常的口咽腔   口咽腔 (一):圖上方為軟顎和懸雍垂(小舌頭)),下方為舌根部. 這位小姐的口咽腔寬又廣,小舌頭和兩側的扁桃體長得小巧玲瓏. 她不會打呼,而且很會飆歌哦!


會打呼的口咽腔 口咽腔 (二):  請問,很像大象鼻子的,是什麼東東?不可以想歪哦!--- 有人跟我說:它看起來好噁心哦!  請先別大驚小怪,它的學名叫'懸雍垂', 俗稱' 小舌頭'; 正常情況下,張開嘴巴時,用鏡子就要能夠看到它. 如果看不到,您可能會有一定程度的打鼾睡眠呼吸中止症。 小舌頭特別肥厚.特別長的人,睡覺時(尤其在吸氣期),小舌頭會像活塞一樣,被吸入(塞入)僅存的狹窄氣道內,造成呼吸中止和血氧濃度過低。他連走路.說話都會喘,更不用提唱歌和運動減肥了。
 

練習曲 

     猜猜上面一張相片的主人翁比較會唱歌?一種口咽腔比較會吹奏生命交響曲(打呼)?鄧麗君和江蕙的口咽腔會比較像一張相片?帕華洛帝那,會不會有打鼾-睡眠呼吸中止症?他們的歌聲有穿透力?透過解剖構造的改造,喉科醫師已有辦法讓打呼聲變小.甚至完全消失是不是也可以透過共鳴腔的改造讓人的歌聲更嘹亮,更悅耳,更有穿透力?!

 

前奏

      豪哥是我的老病人,很年輕,才二十來歲,三年前曾經因先天性聲帶在長庚,我以新發展出來的雷射技術他施行一次到位的聲帶切除手術。術後聲帶完全消失,音聲恢復良好。豪哥從小就有一個夢想 --- 當一個稱職的職業聲樂歌唱家。

     長得帥帥的豪哥,身材壯碩,胸圍寬厚,肺活量,丹田有力,一副練聲樂的好料子。年初,他特地從高雄搭高鐵北上造訪英田。見到他,我格外感到驚喜,沒聊幾句,他就迫不急待地問了一個我從來沒有認思考過的問題:"我的扁桃腺比較肥大,這會不會影響到我唱歌?尤其是高音階的顱腔共鳴,如果會,我想把扁桃腺拿掉,因為老師說我的聲音扁扁的,出不來,也衝不上去。"  嘿!好小子,善哉問! 他這一問,把我潛在的職業敏感性和熱誠完全挑起來了。輪到我迫不及待地想仔細他的口咽腔; 印象中,幾位曾經看過我門診的金曲得主,好像都沒有扁桃腺()肥大的情形,()們的口咽部的確都比較像圖一所示 -- 懸雍垂和軟顎短又薄,兩側扁桃體很小,舌體和舌根部又薄又平,口咽腔寬且廣。豪哥說得那肯定,難不成他已經用鏡子照過自己的''!?也對接受扁桃腺摘除早有定見! 檢查完豪哥的口咽部,我發現它跟'圖二'有點像,但沒那麼誇張"您會打呼喔?!" 我以堅定的口吻問他, 他看著我,有一點不好意思地點點頭由眼神看得出來,他很期待我給他正面而肯定的答覆看起來,現在的豪哥在乎的是歌聲,比較不在乎鼾聲; 但經驗告訴我: 等豪哥開始交女朋友時,就會兩者都在乎了! 我心裡已經很明白,我面對的是一個比較特殊且困難的病例 -- 如何以一次性的微創手術,擴大豪哥的口咽共鳴腔,同時也能消除他的鼾聲 ,這應該不是單純的扁桃摘除就能竟其功的。豪哥肥厚的舌根部體積也要縮減,過長的軟顎和懸壅垂也必須縮短和提拉。我要求豪哥回去跟家人和老師好好商量後再決定。

 

主題曲

       教科書記載的扁桃腺摘除(tonsillectomy)之適應症(indications),多偏重在反覆發作之急慢性扁桃腺炎以及腺體肥大引起的呼吸和吞嚥困難。翻遍書本,真的找不到扁桃腺摘除可以擴大共鳴腔,使說話更宏亮,歌唱聲更嘹亮更具穿透力的實證醫學理論。很顯然地,現代喉科學看似先進,其實還停留在基本的生理與生體之理論與實際,僅止於探討聲帶與說/,以及咽腔與呼吸/嚥的主要關聯性和致病機轉上。長久以來喉科醫師就極度依賴語言治療師; 聲音沙啞或嗓子不好的病人,只要內視鏡檢查看不到聲帶長繭或腫瘤,能做的處置實在不多 --開一些消炎藥,並將病人轉介給語言老師做發聲訓練; 如果病人喜歡唱歌,抱怨近來不再能順利唱了,希望能恢復原本嘹亮.美好的歌聲時,醫師和語言老師能做的事,可能只有勸病人少說話.少唱歌,讓聲帶休息一陣子再看看囉

      三十年前,Isshiki 授發表以矽膠植入術將聲帶向中位推擠,以治療聲門閉合不全症 (大多數是單側聲帶麻痺. 聲帶萎縮或聲帶溝)。當時,在音聲外科學領域點亮了一盞明燈,並引爆一股究熱潮,至今一直仍有學者嘗試以不同生物材質取代矽膠,進行注射式(自體脂肪.玻尿酸等)或植入式喉成形術,試圖更有效地矯治聲帶萎縮和聲帶麻痹引起的聲音沙啞和氣聲的問題。可惜大多數的方法和人工材質多屬異物或可吸收的物質(如自體脂肪.玻尿酸等),其臨床可重製性(reproducibility),穩定性(stability) 和長期效果(long-term effect) 都不是很理想,無法令醫師和病人均滿意,因此無法被廣泛地應用於聲門重建和音聲矯治上。嚴格來講,目前的音聲外科學對於中.重度聲門不全症之臨床指引,仍僅止於說話輕鬆度(ease of phonation)的部份改善,但對音聲品質(voice quality)的有效提昇仍然力有未逮,其長期療效也一直受到質疑; 近年來,新的生物材質仍持續研發. 發表與商品化,這足以證明學者們和喉科醫師確實仍對既(現)有的各種生技植入物和注射治療法,其長期療效的不確定性和穩定性存有很大的疑慮; 更何況,再次手術調整或重新植入填充物,或反覆地在嬌嫩的聲帶上注射脂肪或玻尿酸,只會造成聲帶進一步的的纖維化,並造成聲帶震動波的永久傷害。美化一個人說話的聲音(嗓音美容)已是一項很困難且艱鉅的挑戰了,更何況是要美化和回復一位職業歌者受損的聲帶與變調的歌喉了!!令人遺憾的是,長久以來,喉科學與音聲外科學教科書一直未把'歌唱'項目列入在主流的究和治療領域內。有關職業歌者或影歌星的嗓音問題及其音聲理論及臨床實際則僅見諸於極少數很專業的文獻的極短章節中;也難怪,這種專家中的專家會如此難產與難尋了! 令人佩服的是, 當代運動醫學和骨科專家可以用精細的手術把郭泓志等職業運動員受損的韌帶修復,成功地讓他們浴火重生,並在運動場上繼續發光發熱,真的相當不容易; 相反的,古今中外皆然 --- 倒嗓的影歌星經治療後,很少能再回復往日的美嗓與風光景象; 這是因為他們不太知道保護他們的聲帶(菸.酒.藥物)? 或是年齡與老化(aging process)不得不然的結果?! 抑或是專業的喉科醫師難尋? 眾所週知,美國的喉科醫師是世界上最頂尖的,但茱莉安德魯絲卻曾為失敗的聲帶手術感到異常憤怒和沮喪;麥克道格拉斯得了喉癌,也只能被動地被喉科醫師轉介去做放射治療和化療; 殘酷的是,大多數的喉科醫師都知道,萬一喉癌放射治療後再復發,有可能需以喉全切除術才有機會挽救寶貴的生命,但如此卻會使他淪為無喉俱樂部成員 --- 退出熱愛的演藝事業成了他的宿命,這對一位當紅.靠嗓子維繫事業顛峰的影歌星而言,應比面對死亡更令他們感到悲憤與難過了。說真的,每當我遇到困難.複雜和特殊的嗓音異常病例時,我都會這麼想: 喉科醫師真的只能束手無策,毫無作為嗎?豪哥所丟出來的問題,似乎不只是喉科醫師必須面對的問題,而是所有耳鼻喉科醫師都必須認真去思考與解決的課題

 

主題變奏曲

       鋼琴演奏家為求演奏時手掌張開能比正常者多跨越一個鍵(key),刻意接受手術,切開虎口並進行整形縫合。 有些手掌不夠大的籃球員,為求一隻手就能充分掌握和控制球體,也會動類似的手術。 當代著名的義大利男中音 Leo Nucci 也曾為了讓歌唱功力更上一層樓,特地動了扁桃腺摘除手術。這些不以治療疾病為目的的手術,雖然有正面的效果,但一直未被歸入主流外科學領域,也極少被納入在傳統教科書的討論範圍內。

       世界知名的聲樂歌唱家,其體型和胸腹圍大都颇有份量,因為歌唱的最基本條件是豐滿.圓潤的聲帶,強而有力的丹田(橫膈膜)和足夠的氣息。如此才能將聲帶震動所發出的聲音往口咽腔口腔鼻腔鼻竇腔和顱腔傳送, 同時利用這些管腔產生足夠的共鳴,並與胸腹腔的共鳴相呼應,即可飆出嘹亮有穿透力的歌聲。 而歌唱者的歌聲能否感動和撼動人心,就要靠他們的大腦能否自如地操控上述發聲與構音器官; 以及其靈魂深處的情感人生的閱歷和生命的體認能否被順利轉化和詮釋在歌聲中。這除了要有足夠的天份和天賦外,就是靠毅力與恆心,不斷的學習和淬鍊了。 江蕙的演唱會現場聽眾,經常不由自主地融入哀怨動人的歌聲中頻頻拭淚。 她近乎完美的歌唱天賦與天份,加上別人所沒有的那卡西童年與艱辛的成長過程, 難怪她的每一首歌都那麼令人動容那麼容易觸動人們壓抑已久的悲情內心世界, 也 能夠那麼不著痕跡地憮慰著無數空虛脆弱與受盡折磨的靈魂,持續數十年而不衰。

 

 終曲

      豪哥動完扁桃腺摘除與懸壅垂與軟顎縮短手術,合併無線射頻舌根部縮減術已一個半月,前天他高高興興地回診,在英田的喉閃頻攝影檢查室內錄影時,豪哥高歌了 董尼采第著名的歌劇-- '愛情靈藥' 的詠嘆調: '一滴美妙的情淚' 中的一小段曲子。 他渾厚、圓潤的男高音,藉著丹田強而有力的輸送 ,暢行無阻地經由寬闊的口咽腔,直接往口腔、顱腔和鼻竇腔輸送。 在這些管腔內,聲波產生了有效的共鳴,立即轉化成嘹亮、高亢、動人的歌聲,直接穿透檢查室的牆壁與門窗,撼動了整個90坪大的英田,也感動了所有正在其他房間忙碌的醫護人員。 豪哥神采飛揚地唱著, 此與手術前在同一場景,他嘗試高歌時,聲音卡在咽喉部上不去,最後頹然放棄的表情 ,真的差別太大了。 豪哥興奮地跟我說,他現在高音部已能唱到Si,比手術前(La)整整高了一個全音。我問他: "有沒有信心飆到Do?", ..  "有",他很有信心地回答著。

     豪哥的手術預後經驗,讓我更加迷上了'聽歌',...... 搶不到秒殺的江蕙演唱會的票,只好幹下生平第一件糗事: 到小巨蛋場外試試運氣--- 買黃牛票!今晚聽歌去也!

蘇志英, 2010年8月24日

 

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