蘇志英      英田心路歷程

前言   

耳鼻喉科醫學會會訊賴仁淙主編曾要我寫一篇〝我的研究心路歷程〞,當時我頗為猶豫,原因是覺得自己的研究道路上走得太過艱辛,如果老老實實像寫回憶錄般地描述出來恐怕會嚇壞許多年輕醫師,對鼓勵後進可能會幫倒忙。後來被他編會訊的用心感動,且他催稿的功夫也了得,我生平第一篇回憶錄式的文章於焉問世。

 

三十年的臨床與研究心路歷程

      記得第一年住院醫師時,即對鼻咽癌患者的歐氏管病理生理學產生濃厚的興趣。當時託人遠赴倫敦訂製一支10公分長的同心EMG電極針,從此展開15年的歐氏管週肌之肌電生理學和影像學的研究。升任主治醫師後,像著了魔似的自掏腰包以15萬元向英國Omega公司購得直徑僅0.85mm的超微細歐氏管內視鏡,並首度全程檢視了動態的歐式管內腔。由於檢查過程非常精細,緊張且耗時,導致頸肩部僵硬,罹患了肌膜疼痛症候群(myofascial pain syndrom),此症至今仍不時困擾著我。

          長庚醫院臨床工作特別耗時繁重,因此幾年下來即迅速累積龐大的臨床病例,和治癒各種疑難雜症的經驗;這些臨床經驗使我能在研究領域中持續發掘新題材,甚至在臨床應用上能夠持續創新和突破,使許多疾病的治療變得更簡單﹑安全﹑有效。以淺顯的鼻唇囊腫之治療來說,我成功地發展出新的經鼻內視鏡造口術,取代傳統的經唇下進入切除法,只要十分鐘的手術時間,不痛,幾乎不流血,也不用住院。所以我常鼓勵醫學生:『醫師一生最大資產不在於收入的多寡,而在於他已克服多少難治的疾病,治癒多少病人和累積多少可貴的臨床經驗;研究的真正價值不在於寫了多少篇論文或得到多少論文引證系數(impact factors),而在於它們能否為人類的知識領域和身心健康做出實質的貢獻。臨床醫師的主要職責是醫好可醫的病;而醫學研究之終極目標則是治癒不治之症。

 在前輩的支持下, 住院醫師第二年(R2) 時即開始爭取在醫學會上發表論文,R3即嘗試進行前瞻性的鼻咽癌患者之歐氏管功能研究,並在CR結束前完成兩篇原著論文,且獲得醫學會優秀論文獎提名。從R2至今,我仍然延續每年在醫學總會親自上台發表論文的習慣,同時也指導年輕醫師如何上台發表論文,如何寫成論文,因此科內有不少住院醫師在升任主治醫師前也都有數篇論文發表。

        我在主治醫師第四年接任科主任後,幾乎犧牲所有休閒,全心致力於科務和鼻咽癌的基礎和臨床研究,努力終得回報,共發表了6篇論文於Cancer 和 Laryngoscope期刊,也順利升上副教授。但這個成果並沒有為我帶來太大的成就感,因為這些論文對提升鼻咽癌患者的存活率幫助有限,對於臨床的應用貢獻不大。隨後針對200多例喉近全切除術(near total laryngectomy)之語音分流(speech shunt),以3-D影像技術及分流重建手術方面之研究,獲得一些突破性發展,並利用這些新技術成功應用於晚期咽喉癌患者,大幅提高病人術後說話能力和生活品質。有關上述主題之論文隨即登載於Laryngoscope,並以此做為主論文和其他7篇參考論文升任部定教授。由於升等過程波折艱辛,在研究這一條路上,我首度覺得身心俱疲。回想升等的30分鐘的口試過程,面對張昭雄校長﹑各院區院長﹑副院長等十幾位教授,必須在有限的時間內把20多年來的研究成果做深入淺出﹑扼要的交代,這並不是一件容易的事。很明顯地,口試委員重視的並不是艱澀的分子生物實驗結果,他們看的是基礎研究能不能應用到臨床,而臨床上有無突破性成果則是重要關鍵。記得當我升等演講結束接受答詢時,張校長突然用手重重地在桌面敲了一下,語重心長地說:這才是真正的Scientist (科學家),遇到問題和困難,能立即尋找出解決的辦法。宋永魁副院長也詢問我:『你的臨床工作那麼忙碌, 怎麼能夠做這麼多困難﹑耗時的研究工作!?』我暗自慶幸長官們都沒電我。直到現在我仍很感念張昭雄校長和宋永魁副院長惜才與知遇之恩。他們在位時創造出長庚的鼎盛時期,這個時期長庚醫院人才輩出; 當然,這仍應歸功於王永慶董事長的高瞻遠矚,重才,護才的理念。他們確實是大開大閤之人物。 

 

升任教授  是研究的真正起點   也是孤寂旅程的開始

     升任教授後,許多朋友打趣說,為了保命或免於過勞死,這下可以輕鬆躺著幹啦!。許多人一定覺得好奇,為什麼我在喉頭頸科繞了一大圈却回頭著力於嗓音外科這個冷門科。嗓音外科在Isshiki 30年前發表4型手術法後,一直沒有更突破性的發展,施行過這種手術法的前輩一定知道這些傳統手術法的長期效果是很不穩定的,有些病例甚至變得更糟。事實上大約40%的嗓音異常一直被認為是很難治癒的,其中包括聲帶萎縮﹑聲帶溝﹑喉癌切除後的聲帶缺損﹑痙攣性發生困難﹑口吃﹑聲帶麻痺,女性男聲, 男性女聲和跨性變聲等。近年來我投注更多心力於嗓音與音聲外科並非偶然,因為18年來我秉持以保留性手術法(conservation surgery)治療早期和大多數的晚期咽喉癌病例,因此80%患者都以雷射切除或和喉部分切除術合併帶狀肌移轉喉整型術(strap muscle transposition laryngoplasty) 或喉近全切除術(near-total laryngectomy)治療,以保留患者的發聲功能,(因此科內住院醫師跟我開喉全切除術的機會並不多,還好它簡單多了)。總共累積3﹑4百個病例經驗後,順利發展出〝正中旁位法〞(Paramedian Approach Method)進行聲門閉合不全症之矯治手術,目前也已成功完成兩千多例國內﹑外嚴重的嗓音異常病例,。而〝聲音美容手術〞,聽起來有點不太專業,然而可以美化一個人的聲音,讓他(她)們術後變得神清氣爽﹑更有自信,則這項手術的境界與意義應已超越疾病治療的層次面了。

        真正成立嗓音美容中心後,看似風光的表面下,却經歷了人生最嚴酷的試煉,白天除了要治療龐大的常規頭頸癌病人(外傳我不再開癌症的刀是完全不正確的),還要仔細完成嗓音病人的手術,因為後者比前者還要耗體力﹑腦力和眼力,也不容許出絲毫的差錯,因為喉部關係著病人的呼吸﹑吞嚥和發聲功能;而晚上和假日則必須完成每個病人的嗓音分析﹑數據﹑和臨床資料的整理和分析。許多想像不到的內﹑外在龐大壓力和攻奸傾輒湧至,使我午夜夢迴時,經常從噩夢中驚醒。幸好在理念和毅力的支持下,能繼續在臨床與研究的路上堅持下去。卸下主任後,終於比較有時間完成研究歷程中最重要的八 篇原創性嗓音外科(美聲手術)論文,當它們在Laryngoscope和Annals期刊登出後,我沒有安排任何的慶祝活動,但內心却充滿感恩。這項成果有如在萬難中出生﹑成長的小孩,格外令人珍惜。完成這項任務最大的意義是圓了一位外科醫師夢想與病人長久以來的期盼。有一位台東的年輕小姐,在接受聲帶溝手術並獲得美妙的新〞聲〞回診時,當著我和護士面前激動地說:『蘇教授,您知道嗎?我等這個新手術已經等了8年了,等得好苦啊!我就知道我一定等得到這一天。』深信在耳鼻喉醫界裡,有許多位研究同好的前輩一定感同身受:不論是臨床或基礎研究這條路是非常孤寂的,你會發現在有限的與人相處時間內,越來越沒有人能和你談天論地,久而久之就成了別人眼中的怪胎,也成了部分人士茶餘飯後揶揄﹑八卦的對象。有一位晚輩直接了當告訴我:『現在的年輕人沒有人願意過你這種生活』。說真的,我不太相信他說的是事實,因為叫我重新來過,我仍會走同樣的路; 許多年輕人也是很用功的,只是缺少前輩的引導和鼓勵和良好醫療環境與制度的栽培罷了。

       耳鼻喉科頂級醫學期刊Laryngoscope的前任主編Spector教授,在他卸任感言中曾說: 『只有1/3投搞的論文會被Laryngoscope接受刊登,但刊出來的論文中有80%最後會被認定是對人類生活和知識領域沒有絲毫貢獻的垃圾文章。』他的話非常嚴厲,但仍不失學者自我批判的風骨。我一再督促自己,不要因為論文登在A級期刊而沾沾自喜,因為嚴酷的考驗才剛開始,若後續的學者無法重製(reproduce)我們的研究成果時,這些論文立即會被丟進垃圾筒內,嚴重時會被其他學者在其論文中質疑和批判。一篇前瞻性的論文,從規劃﹑設定主題﹑收集案例到結果之分析統計和完成論文寫作,經常要花短則2-3年,長者3-5年(如癌症病例)以上的時間,才能完成一篇符合隨機取樣﹑有對照組﹑具參考價值的論文。過程雖然辛苦,但當論文被接受刊登時,一般而言都會興奮得睡不著覺,並辦桌宴請諸親朋好友慶祝一番。我很少寫回朔性論文,因為設定好研究主題,再回去跑電腦資料庫,收集病例做臨床分析統計,常因病歷記載不夠周詳或病人失去追蹤(loss of follow up)數太多,導致研究結果失去客觀性和參考性; 若將其他主治醫師的病例也納入自己的樣本空間內,也會明顯降低論文的純度;自我加料或找他人(一般都是基礎醫學教授或Phd)代工﹑集體量產的論文,表面雖然光鮮,實已脫離研究的目的和論文寫作的本質了。而前瞻性之研究一定都是自己診治過,而且臨床紀錄週詳的病例,再經由親筆逐句逐段地撰寫, 論文的品質和可讀性就會大大提高。現在電腦很方便,但我仍習慣將重要的病例基本資料先分類並紀錄在診室的筆記本內,再輸入電腦,請統計學專家做統計前,再逐筆核對資料是否正確。帶過的學生常聽到我的一句話是:『做人不用太計較,也不用太刻意去追求名位; 但當醫生和做研究的態度要有一點點龜毛和執著才行,遇到橫逆時則要以最大的勇氣、毅力和智慧去面對它,解決它。』

 

精益求精中的英田醫療園區      

      經營英田診所後,我才真正體會到 '以病人為中心的優質醫療 ' 的真正意涵,而且我也要求所有醫護人員朝這個標準做自我要求。在這裡,我必須誠實承認在醫學中心服務時,團隊的品質並沒有達到這個要求;而且很慚愧地,我只能給自己和團隊打70分。我的門診一向就像菜市場,手術房像戰場,病房住院病人太多,讓我巡房時總是來匆匆﹑去也匆匆,有時候甚至誇張到只能拍拍病人的肩膀,說兩句鼓勵的話就急著衝進手術房。手術技術是唯一自我評分較高的項目;確實,有一點龜毛個性的我常驅使自己在手術過程中盡量把每一個步驟做到盡善盡美,因為我很清楚知道,一刀劃偏了,病人的喉癌就可能會復發,術後爆發的合併症更會耗盡我僅存的最後一點時間和精力。就這樣熬過了25年醫學中心的試煉,如今有此機緣從 '成為良醫的幻夢' 中甦醒過來,也驟然驚覺到自己從來就不曾是一位良醫;因為在那種扭曲的醫療環境和制度下很少有人可以成為一位真正的良醫,最多只能算得上是一名稱職的醫匠罷了!

      以前總會認為離開醫學中心就無法再做深入的臨床研究,醫術也會逐漸退化,從此遠離專業,只能為病人擦擦喉嚨看看感冒而已。就是這個先入為主的錯誤觀念阻擋了不少優秀的學術派醫師死守著醫學中心,無奈地選擇在血與汗交織的惡劣環境下終老一生確實,超過50歲以上的教授級醫師很少有人有足夠的勇氣和膽識順利逃離'巨塔'的;大不了只是選擇離開既有的塵囂,再次把自己關入另一個白色巨塔,到頭來只會發現塵囂照舊倾輒依然,每天面對的仍是令人心力交瘁的相同醫療體系,只是面對不同面孔而已。(待續)

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